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 Sabias que...
 Curiosidades.
 Un poco de historia.

Sabias que...
 
...tradicionalmente el tratamiento de los pacientes con cáncer de laringe consiste en quitar por completo el órgano de la voz, imposibilitándolos para una comunicación verbal normal. Además de esta temida incapacidad, como resultado de la cirugía la traquea se independiza de la vía aero-digestiva común, abocandola al exterior por un orificio situado en la región central inferior del cuello (traqueostoma). Sin embargo, muchos casos de cáncer de laringe son actualmente tratados de manera más conservadora con cirugía láser a través de la boca y/o con tratamientos combinados de quimioterapia y radioterapia.
 
 

[Licencia Creative Commons]
Para remplazar la voz el paciente puede utilizar varios métodos. El procedimiento óptimo para restablecer la voz en el paciente laringectomizado hoy en día es la colocación de una prótesis fonatoria por el cirujano en el mismo acto quirúrgico. La prótesis fonatoria es una válvula de aire unidireccional, que permite al aire pasar desde los pulmones/tráquea al esófago cuando el paciente tapa el traqueostoma. El aire pasa entonces a través de esta “laringe artificial” haciéndolo vibrar y generando un sonido que es articulado por el paciente en la boca. Sus inconvenientes son la necesidad de utilizar una mano mientras se habla y tener que reemplazar regularmente la prótesis por su deterioro.
Paciente con prótesis fonatoria.


El habla esofágica consiste en deglutir aire a través de la boca en el esófago superior, para después expulsarlo de manera regulada a través de la boca, articulando las palabras. El lenguaje es más lento y agotador para el paciente. Los que han adquirido una buena técnica producen una media de 5 palabras por deglución y 120 palabras por minuto. El tono es muy bajo (entre 50 y 100Hz.).
Paciente con voz esofágica

 
La laringe electrónica es un dispositivo externo de mano que se coloca sobre la piel del cuello justo debajo de la mandíbula. Este aparato crea una vibración que se transmite por la piel al interior de la cavidad oral, donde el paciente articula las palabras. El sonido que produce es de carácter metálico o como el de un robot.
Paciente con laringe electrónica:

 
 

...el consumo de tabaco es la principal causa de enfermedades evitables y de muerte en España. Además de provocar múltiples cánceres (pulmón, laringe, garganta, esófago, estómago, páncreas, riñón o vejiga entre otros) es responsable de enfermedades pulmonares, como el enfisema o la bronquitis, y del corazón, como el infarto. El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte tanto entre hombres como mujeres en occidente. El 90% de muertes por cáncer de pulmón en lo hombres y el 80% en las mujeres se deben al tabaquismo.

Humphrey Bogart nació en 1899 en Nueva York, Estados Unidos. Durante las décadas 40 y 50 del siglo pasado se convirtió en uno de los actores más carismáticos de todos los tiempos con películas como “El último refugio”, El halcón maltés” o “Casablanca”. Siempre se le recordará por escenas en las que aparece con un cigarrillo en la mano, considerándole uno de los causantes de la “buena imagen” que el fumar tuvo entre la población masculina durante la segunda mitad del siglo XX. Falleció a los 57 años de edad por un cáncer de esófago provocado por el tabaco.
 

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CeMO - Centro Médico del Oído

Otorrinolaringología - Tratamiento del vértigo

Dr. Rafael Pérez

León

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La garganta  
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- INTRODUCCIÓN -

Aunque incorrecto, en este capítulo de “La Garganta” he incluido múltiples afecciones que afectan no sólo a la faringe, sino también a la laringe y otras enfermedades localizadas en el cuello que también son del dominio del otorrino. El dolor de garganta merece un capitulo aparte ya que es casi con toda seguridad el motivo de consulta más frecuente en otorrinolaringología, ocasionado en muchas ocasiones por un proceso infeccioso de vías respiratorias altas, pero no siempre. La capacidad de hablar y comunicarse con los demás es sin duda el aspecto más representativo del ser humano, por lo que las alteraciones en el órgano generador de la voz, la laringe, tienen particular trascendencia. Desde hace años el ronquido ha adquirido creciente protagonismo entre las “enfermedades” tratadas por el otorrino, aunque conviene conocer bien cuando y en que medida se debe tratar. Por otra parte, las tumoraciones en el cuello siempre provocan inquietud en el que las padece por el temor de que puedan tratarse de lesiones cancerígenas. Aunque en la mayoría de los casos no es así, deben ser evaluadas pronto por el otorrino. Por último veremos los problemas más comunes en el niño relacionados con este capítulo.

 

Dolor de garganta. 

 

El dolor de garganta o faringe es el motivo principal de consulta en el otorrino. Aunque, en algunas ocasiones se relaciona en el tiempo con una infección en las vías respiratorias superiores, no siempre es así. Otras veces, aunque el paciente describe como desencadenante una gripe o catarro previo, el dolor de garganta se prolonga durante semanas a meses sin una justificación aparente. Por tanto, aquí nos referimos a aquella molestia en la faringe que se mantiene en el tiempo sin otra sintomatología asociada y que en el que no existe, en principio, un origen claro del problema. El nombre que los otorrinos empleamos para describir este problema es el de faringitis crónica.

 

La descripción que hace el paciente de esta molestia es muy variable, aunque la presencia de “dolor” es la más común (odinofagia). Este dolor es continuo y se suele acentuar con la ingesta, pero sobre todo al tragar la saliva (ingesta en vacío). Característicamente, el paciente refiere dolor con los alimentos líquidos y alivio con los sólidos. No refiere sensación de dificultad al paso del alimento (disfagia), por lo que este padecimiento no disminuye el apetito del paciente. Otra descripción común es: “tengo la sensación de tener algo en la garganta que necesito expulsar pero no puedo”. Otras palabras utilizadas para describir este problema son: escozor, picor, quemazón, nudo en la garganta,… La tos puede estar asociada o no a esta enfermedad. Suele ser una tos involuntaria, seca o irritativa, que en ciertas ocasiones llega a despertar al paciente por la noche. Las alteraciones de la voz (disfonía, “voz tomada”) de carácter leve también pueden estar presentes. No hay fiebre asociada.

 

El paciente suele llegar al otorrino habiendo tomado muchos medicamentos (mucolíticos, antiinflamatorios, antihistamínicos, antibióticos e incluso corticoides) sin una mejoría significativa. Tal es así que una dolencia banal se convierte en un verdadero reto para el otorrino. En la exploración del paciente los hallazgos suelen ser anodinos. Quizás la garganta un poco más seca, moco un poco más espeso o mucosa más enrojecida. A veces refiere un antecedente catarral previo (“catarro mal curado”) aunque no suele ser la norma. Siempre deberemos descartar la presencia de infecciones crónicas de vecindad, tipo amigdalitis o sinusitis, y salvo la infección crónica de las anginas, presente en raras ocasiones, no suele descubrirse nada llamativo. Se han implicado algunos factores favorecedores como la dificultad respiratoria nasal, que provoca que el paciente respire con la boca, por lo que el aíre en contacto permanente con la mucosa de la boca la desecaría, o la utilización de algunos medicamentos, como los ansiolíticos, que provocan sequedad de la mucosa oral entre sus efectos secundarios. Mención aparte merece la presencia de reflujo del contenido acido del estómago a la garganta. Los factores ambientales también pueden ser importantes (aíre acondicionado,…) Todos estos aspectos podrían favorecer la aparición y/o mantenimiento de esta enfermedad, aunque en mi opinión tienen un papel digamos que secundario. [Fotografía licencia Creative Commons]

 

Sin embargo, la causa principal de cronificación de esta enfermedad, una vez desencadenada por cualesquiera de los factores anteriormente reseñados, es la adquisición por parte del paciente de hábitos irritativos crónicos. Una vez instaurada la molestia que el paciente nota, de una manera instintiva tiende a realizar maniobras con el fin de aliviarla. Estas maniobras, tales como tragar en vacío, carraspear o toser, no sólo no mejoran el problema sino que lo agravan. Así al aumentar la sensación en el paciente este incrementa en frecuencia e intensidad sus actitudes irritativas, instaurándose un “círculo vicioso” de difícil solución. Si una persona totalmente sana, sin ningún tipo de síntoma en la garganta, comenzase a hacer voluntariamente estas maniobras irritativas vería que en unas horas padecería una verdadera faringitis crónica.

 

El tratamiento, por tanto, se debe enfocar a corregir los factores desencadenantes, en caso de que existan, y a evitar los perjudiciales hábitos irritativos del paciente. Esto último es muy difícil de conseguir, y para ello se debe dedicar el tiempo suficiente para explicar al paciente el origen de su problema. Sólo con la absoluta colaboración del paciente en el sentido de que se esfuerce de manera consciente en no realizar tales maniobras podemos mejorar su situación, y siempre sabiendo que la mejoría va a ser muy lenta. No obstante existen medicamentos en forma de caramelos y sprays bucales con anestésicos locales que ayudan a conseguir este objetivo, y que potencian la actitud positiva del paciente.

 

 

Infección de garganta. 

 

La inflamación de la faringe de causa infecciosa cursa con dolor que se intensifica durante la deglución. Muchos de estos cuadros son limitados en el tiempo (formas agudas) y aparecen en el contexto de infecciones víricas de la vía respiratoria alta como el resfriado común o el síndrome gripal. En otras ocasiones la infección afecta de forma específica a órganos cono las amígdalas, las adenoides o vegetaciones, o la laringe, están producidas por bacterias, y aunque se pueden manifestar de forma aguda también pueden prolongarse en el tiempo. Las infecciones crónicas de la garganta se producen muchas veces por el emplazamiento de las bacterias en los órganos arriba mencionados y que tienen por misión defender al organismo de las infecciones (sistema inmunitario). En el apartado “la garganta y el niño” se detallarán las peculiaridades de estas enfermedades en el niño dado la importancia de las mismas por su alta tasa de aparición.

 

Las infecciones víricas de la garganta son sin duda las más comunes y aunque pueden dar síntomas sólo en la garganta (faringoamigdalitis vírica), lo más frecuente es que aparezcan manifestaciones asociadas en la nariz (rinitis), en la laringe (laringitis) y en los bronquios (bronquitis). La congestión y mucosidad nasal, la disfonía y la tos con expulsión de moco, por tanto, también pueden acompañar en diferente medida a estas infecciones. La fiebre puede estar o no presente. En la exploración se observa una inflamación generalizada de la garganta sin el típico exudado sobre las amígdalas de las formas bacterianas. La gravedad de los síntomas y su orden de aparición dependen de múltiples factores tanto del virus como del propio individuo, suelen durar unos días y tienen un claro comportamiento estacional apareciendo en forma de brotes epidémicos en otoño-invierno. Su tratamiento ha de ser sólo sintomático (analgésicos, antipiréticos), salvo en aquellos casos en los que existe un riesgo alto de complicación por sobreinfección bacteriana (pacientes debilitados, ancianos,...), en los que se debe asociar un antibiótico de amplio espectro como la amoxicilina.

 

La amigdalitis aguda bacteriana o “anginas” es la forma específica más común de las infecciones de la garganta provocadas por bacterias. Se caracteriza por la presencia de inflamación y exudado blanquecino en las amígdalas, intenso dolor espontáneo y a la deglución y fiebre. El estreptococo es el germen prevalente en estas infecciones. Debe ser tratado siempre con un antibiótico de amplio espectro como la amoxicilina por su curso clínico doloroso y por su potencial para desarrollar complicaciones por diseminación local de la infección (abscesos de vecindad). Aunque muy infrecuentes hoy en día, las complicaciones por el daño provocado por las propias defensas (anticuerpos) generadas contra la infección amigdalar en órganos lejanos como el riñón o las articulaciones también deben ser tenidas en cuenta a la hora de tratar esta enfermedad. Cuando se debe indicar la extirpación de las amígdalas o amigdalectomía como tratamiento definitivo es controvertido. El criterio más generalizado es la aparición de amigdalitis recurrentes que se repiten con cierta frecuencia en el tiempo. Un diagnóstico preciso de que se trata de verdaderas amigdalitis es inexcusable para un resultado operatorio óptimo. [Imagen Licencia Creative Commons]

 

Existe una amigdalitis aguda vírica que por su frecuencia y su carácter diferencial conviene conocer, que es la mononucleosis infecciosa provocada por el virus de Epstein-Barr (VEB). La infección que pasa desapercibida en el niño, cuando aparece por primera vez en el adulto joven provoca un cuadro de importante inflamación amigdalar con exudado, fiebre alta y adenopatías cervicales, que se prolonga a lo largo de días. Tratada erróneamente al principio como una amigdalitis bacteriana, la no respuesta al tratamiento antibiótico y su curso clínico tórpido nos pone en alerta de que se trate de otro tipo de amigdalitis. El diagnóstico de certeza se establece con un análisis de sangre. Aunque cura de manera espontánea, y sólo precisa de tratamiento sintomático y de reposo relativo, la posibilidad de complicaciones graves a nivel del hígado y el bazo, neurológicas (meningitis) o cardiacas (pericarditis) deben ser tenidas en cuenta en el seguimiento de estos pacientes.

 

La laringitis aguda es la inflamación de la laringe a consecuencia casi siempre de infecciones respiratorias víricas, formando parte en ocasiones del cortejo sintomático del resfriado común o síndrome gripal, siendo la “afonía” su forma de manifestación. Su evolución es limitada en el tiempo y su tratamiento, además del utilizado para la infección vírica, es el reposo vocal. La epiglotitis aguda es una laringitis aguda provocada por una infección bacteriana aguda de rápida evolución que afecta a esta estructura de la laringe. Suele aparecer en pacientes que tras un cuadro parecido a una faringitis aguda sufren un deterioro significativo con odinofagia intensa (dolor al tragar) y disfagia severa (imposibilidad para tragar). Aunque rara, el intenso edema que sufre la laringe en su porción superior obliga a ingresar al paciente para el control de la vía respiratoria y pautar tratamiento médico intravenoso. Otras formas de laringitis agudas son las inhalatorias por el paso de sustancias nocivas gaseosas que llegan por vía respiratoria, y las alérgicas. El edema agudo de laringe por alergia a medicamentos, a picaduras de avispas, etc., precisa de una actuación urgente para preservar la vía respiratoria y se suele asociar a otras manifestaciones alérgicas como exantema cutáneo y picor. La laringitis crónica que cursa con disfonía de meses de evolución, una vez descartada una causa tumoral, tiene un diagnóstico difícil de establecer. Las infecciones por hongos, la tuberculosis, el reflujo gastro-esofágico o algunas enfermedades autoinmunes son algunas causas de laringitis crónica. [Esquema Licencia Creative Commons]

 

 

Alteración de la voz (“afonía”). 

 

Nuestra voz es un recurso extremadamente valioso ya que es la forma más común de comunicarnos con otras personas. Es imprescindible tanto para nuestras relaciones sociales como para nuestro trabajo. El uso y cuidado apropiados de nuestra voz evitará padecer trastornos de la voz a lo largo de nuestra vida.

 

En la formación de la voz humana intervienen tres aparatos. El aparato respiratorio, que al expulsar el aire de los pulmones proporciona la energía necesaria para hacer vibrar las cuerdas vocales localizadas en la laringe, verdadero órgano generador de la voz humana y que constituye el aparato fonador. Y por último, el aparato resonador, que tiene por finalidad amplificar el sonido y dotarlo de las cualidades tímbricas características de cada persona (faringe, cavidad oral, senos paranasales,...). El ser humano es capaz de modificar conscientemente la configuración del aparato resonador y de esta forma modificar las cualidades del sonido emitido. Así mismo, la articulación del sonido en la boca permite formar los fonemas que serán la base del lenguaje en la comunicación humana.


 

Las cuerdas vocales son unas membranas formadas por ligamentos y músculos que dejan un espacio entre si denominado glotis, que al cerrarse al paso del aire expulsado desde los pulmones hace vibrar la columna de aire produciendo el sonido primario. La tensión de las cuerdas vocales condiciona que los sonidos emitidos puedan ser más o menos graves. IMÁGEN: laringe normal. VIDEO: funcionamiento de la laringe.

 

Las enfermedades de la voz aparecen cuando observamos un cambio en la emisión de nuestra voz que solemos describirlo como ronquera o aspereza. Las personas con alteraciones de la voz a menudo se quejan de cambios en el tono, fatiga al hablar y algunas veces de un dolor fino y apagado asociado con el uso de la voz. También sospecharemos que tenemos un trastorno de la voz cuando necesitamos realizar más esfuerzo para hablar, cuando adquirimos el hábito de aclararnos la voz de manera repetida, cuando hayamos perdido nuestra habilidad para alcanzar tonos altos, o cuando nos preguntan regularmente si tenemos un catarro cuando en realidad no lo tenemos. En todos estos casos deberemos pensar que padecemos una alteración de la voz y deberíamos acudir a un otorrinolaringólogo.

 

La causa más frecuente de ronquera es la inflamación de las cuerdas vocales (laringitis aguda) en el contexto de una infección vírica de las vías respiratorias superiores (catarro común o gripe). No es raro que el paciente en esta situación fuerce la voz en vez de mantenerla en reposo, lo que agrava su ronquera en intensidad y duración. El mal uso de la voz es también causa frecuente de disfonia, situación que ocurre por ejemplo cuando hablamos en un ambiente ruidoso o durante mucho tiempo, cuando utilizamos un tono de voz inapropiado (muy alto o muy bajo) o cuando hablamos en público a viva voz. En todas estas situaciones la ronquera será temporal si la situación anómala no se prolonga durante mucho tiempo. Sin embargo, cuando estas situaciones se convierten en rutinarias, sobre todo por condicionantes laborales (profesores, peluqueras, teleoperadoras,...) en los que su principal instrumento de trabajo es la voz, se llegan a desarrollar lesiones crónicas en las cuerdas vocales. Los nódulos vocales, una especie de callosidad que crece en las cuerdas vocales, es la forma más común de lesión crónica, aunque también pueden aparecer pólipos y quistes, [IMAGEN] lesiones que se pueden presentar sin un mal uso de la voz. Si experimentas una pérdida repentina de la voz inmediatamente después de gritar o haber forzado la voz, probablemente hayas desarrollado una hemorragia de los pequeños vasos sanguíneos que discurren por debajo de la mucosa de las cuerdas vocales. El reposo vocal absoluto es obligado ante esta eventualidad. El retorno del contenido ácido gástrico hacia la garganta o reflujo gastro-esofágico produce irritación de las cuerdas vocales, provocando una disfonía que típicamente es peor por las mañanas y mejora durante el día. Se acompaña de irritación faríngea con sensación de tener algo en la garganta que provoca el deseo continuo en el paciente de aclararse la voz.. La fatiga vocal que aparece en pacientes que padecen enfermedades graves, principalmente pulmonares, o se encuentran muy debilitados es causa de ronquera, al igual que los cambios en la voz que aparecen con la edad (presbifonía), debido a cambios degenerativos en la laringe (disminución de masa muscular) y a la pérdida de fuerza del “fuelle” pulmonar que genera el sonido. La ronquera también puede tener un origen neurológico. Así la Enfermedad de Párkinson o los ictus cerebrales pueden presentarse asociadas a disfonía. La parálisis de una cuerda vocal debe ser estudiada con detenimiento por la posibilidad de un origen tumoral, sobre todo en los pulmones. Las alergias, las enfermedades del tiroides, los traumatismos de la laringe, e incluso la menstruación pueden ser causa de disfonía.

 

Mención aparte merece el hábito de fumar. Toda disfonía que aparece en un paciente fumador debe ser valorada por un otorrino rápidamente. Fumar es la causa al menos del 80% de los cánceres de laringe y el 90% de los cánceres de pulmón. El diagnóstico precoz del cáncer de laringe es crucial para poder curar la enfermedad y para evitar secuelas funcionales graves que lastran de por vida funciones vitales como la comunicación o la alimentación del paciente. El miedo que muchas veces atenaza al paciente para acudir pronto al otorrino es muchas veces el responsable de que cuando es valorado por primera vez, la enfermedad ya está extendida lo suficiente como para que los tratamientos menos agresivos tengan un buen resultado. Actualmente los tratamientos quirúrgicos con láser, pero fundamentalmente los protocolos de quimioterapia más radioterapia han permitido curar esta grave enfermedad sin menoscabar de manera significativa la calidad de vida del paciente.

 

El tratamiento de la disfonía depende de la causa. Muchas causas comunes de ronquera pueden ser tratadas simplemente con el reposo vocal o modificando su uso. En algunos casos, si se identifica una lesión crónica como un pólipo, un quiste o un edema de las cuerdas vocales (edema de Reinke) [IMAGEN] el otorrinolaringólogo recomendará al paciente la cirugía como parte integral del tratamiento. Si además se sospecha un mal uso o abuso de la voz, el paciente deberá ser evaluado por un foniatra o terapeuta de la voz que guiará al paciente en la modificación de los comportamientos nocivos para su voz. Sin embargo, aquellos pacientes que desarrollan nódulos vocales por malos hábitos como el abuso de su voz al gritar o chillar de manera frecuente, o que presentan trastornos en la producción del habla, deben tratarse de manera conservadora con métodos de entrenamiento vocal dirigidos por un foniatra. Por tanto, la colaboración intima entre ambos especialistas debe ser la norma.

 

Pero, como en casi todos los problemas de salud la prevención es sin lugar a dudas la forma ideal de tratar las alteraciones de la voz antes de que aparezcan. Estas son algunas de las conductas a seguir:

> Si fumas, dejalo (es difícil pero si realmente lo deseas lo conseguirás). Evita los ambientes cargados de humo.

> Hidrátate bien, bebiendo mucha agua y evitando sustancias que como el alcohol o el café deshidratan tu cuerpo.

> Intenta no usar tu voz durante mucho tiempo o demasiado alta.

> Si eres un cantante, un locutor, etc, un entrenador profesional de la voz podrá ayudarte.

> Evita hablar o cantar cuando tengas ronquera.

 

 

El ronquido. 

 

El ronquido, según la “Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño”, se define como los sonidos respiratorios graves producidos en las vías aéreas superiores durante el sueño, sin episodios de apnea o hipoventilación. La apnea durante el sueño es el cese completo del flujo aéreo nasobucal durante al menos 10 segundos en el adulto. Cuando el cese del flujo aéreo es parcial entonces hablamos de hipopnea. Como tal, el ronquido así definido formaría parte de los trastornos del sueño o parasomnias que no producen alteración en la cantidad, calidad y/o horario de sueño, y que por tanto no producen como queja primaria en el paciente hipersomnolencia diurna. Las disomnias, por el contrario, son el conjunto de trastornos del sueño que provocan secundariamente hipersomnolencia y/o insomnio en el paciente. Este criterio es necesario para el diagnóstico del Síndrome de Apnea Obstructiva de Sueño (SAOS), además de la presencia durante el sueño de episodios respiratorios obstructivos (apneas y/o hipopneas) y otros hallazgos relacionados como los ronquidos, las cefaleas matutinas o la sequedad en la boca al despertar.

 

El origen del SAOS se encuentra presidido por dos elementos clave: la anatomía de la faringe y el tono de la musculatura que mantiene el calibre de la vía respiratoria superior. Es conocido que en las fases del sueño más profundo (fase REM) disminuye el tono de la musculatura faríngea lo que hace que el calibre de la vía respiratoria sea más fácilmente colapsable. Por tanto, cualquier circunstancia que implique una disminución del área de sección de las vías aéreas superiores será un factor que predisponga a padecer SAOS. Sin embargo, no todas las regiones de la vía respiratoria tienen la misma trascendencia. Así, aunque las alteraciones nasales pueden agravar la enfermedad, es en la faringe y el velo del paladar donde se localiza la principal área obstructiva. Esto explica que la obesidad constituye uno de los elementos de riesgo más importantes en el desarrollo de SAOS. El efecto probablemente se ejerce de forma predominante a través de fenómenos mecánicos que favorecen, mediante el acúmulo graso en las paredes faringeas, el estrechamiento de la vía aérea. Tal es así que la obesidad multiplica por 10 el riesgo de SAOS. También, el uso de algunos fármacos que como la codeina, los ansiolíticos (trankimazín, orfidal) o los barbitúricos tienen entre sus efectos secundarios la relajación de los músculos que mantienen la faringe abierta, aumenta en frecuencia e intensidad el número de apneas. Similar mecanismo tiene el abuso del alcohol.

 

Las apneas durante el sueño, el dato objetivo más importante referido por el acompañante, se establecen de manera cíclica durante los periodos de sueño más profundo. La apnea/hipopnea producida por el colapso de la orofaringe provoca en el paciente un “arousal” o microdespertar, recuperando el tono muscular y consecuentemente la apertura de la faringe. Cuando el paciente vuelve a su sueño profundo se repiten las condiciones necesarias para que la apnea se vuelva a repetir.

 

Para saber si un individuo padece el Síndrome de Apnea Obstructiva durante el Sueño (SAOS) lo primero es sospecharlo ante toda persona que ha sufrido uno o varios accidentes de tráfico, con problemas de rendimiento en el trabajo, fatiga y somnolencia diurna en circunstancias de actividad normal. La pareja refiere la presencia de periodos de apnea durante el sueño con ronquidos (aunque no ocurren siempre), que le generan ansiedad y miedo por la posibilidad de asfixia. La presencia de hipertensión arterial, cardiopatías e impotencia no son infrecuentes. Una vez sospechada su presencia, el estudio del paciente durante el sueño con una polisomnografía nos permite confirmar su presencia y el grado de severidad del cuadro. En esta prueba se registran múltiples variables tales como el grado de oxigenación de la sangre, los movimientos toraco-abdominales al respirar y la monitorización de las fases del sueño (electroencefalograma). En los pacientes con SAOS se demuestran más de 5 apneas de más de 10 segundos de duración por hora de sueño, que se asocian a disminución de oxígeno en sangre y alteraciones del ritmo cardiaco.

 

El motivo por el que el SAOS ha adquirido tanta trascendencia en la actualidad es que existe una clara evidencia de que es un factor de riesgo independiente para algunas enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial, el infarto de miocardio y cerebral. La principal causa de mortalidad en los países desarrollados son las enfermedades cardiovasculares, por lo que es importante conocer y controlar los factores de riesgo asociados. El sobrepeso es un factor de riesgo compartido por el SAOS y las enfermedades cardiovasculares. La hipertensión arterial afecta casi a una tercera parte de la población adulta en nuestro país. Por tanto, dentro de la prevención de estas enfermedades juega un papel destacado el control de los pacientes afectos de SAOS.

 

El tratamiento de los pacientes con SAOS ha de ser multidisciplinar. En primer lugar, las medidas higiénicas encaminadas a la eliminación de los factores favorecedores del SAOS, principalmente el sobrepeso. Un endocrinólogo puede ayudar de manera significativa en este sentido. También la abstención alcohólica, evitar hipnóticos y sedantes y el abandono del hábito de fumar son medidas muy beneficiosas para su tratamiento. El neumólogo, además de supervisar el registro de la polisomnografía, es quién indica el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (, por sus siglas en inglés “continuos positive airway pressure”) que es sin duda el mejor tratamiento para la mayoría de las personas con apnea obstructiva del sueño. Es seguro y eficaz, y consiste en un dispositivo que pesa poco más de 2 kilos, conectado con una máscara a la nariz del paciente a través de un tubo que libera una corriente constante de aire a baja presión. Aunque cuesta acostumbrarse al principio, los beneficios obtenidos por el paciente en relación a la concentración y la memoria, el sentirse más despierto y mejorar el sueño, hacen que pronto lo utilice todas las noches. Del otorrinolaringólogo depende el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. La corrección de alteraciones anatómicas que como la desviación del tabique nasal provocan la intolerancia del paciente al CPAP ayudarán al control de la enfermedad. También existen procedimientos quirúrgicos que buscan modificar el volumen crítico de cierre de las paredes que conforman la orofaringe como la amigdalectomía o la cirugía del paladar (palatofaringoplastia).

  

 

Bultos en el cuello. 

 

Las causas que provocan la aparición de bultos en el cuello son múltiples y se pueden clasificar en cuatro grandes grupos:

1.- Bultos secundarios a infecciones que se localizan o se han extendido al cuello.

2.- Adenopatías de causa tumoral.

3.- Bultos que tienen su origen en los órganos que contiene el cuello (glándulas salivares, glándula tiroides,...).

4.- Bultos que aparecen por persistencia de estructuras embrionarias que deberían haber desaparecido durante el desarrollo madurativo del individuo (quistes,...).

 

1.- Bultos secundarios a infecciones: 

 

La causa más frecuente de bultos en el cuello es la reacción inflamatoria aguda de uno o varios ganglios linfáticos (“adenitis cervical aguda”) secundaria a una infección de vecindad. Esta reacción de carácter aguda y por tanto limitada en el tiempo (1 a 2 semanas) provoca un aumento del tamaño de el/los ganglios, con dolor a la palpación. El porqué de este comportamiento, es que los ganglios linfáticos son las primeras estaciones de defensa del organismo frente a las infecciones.

 

Disueltos en la linfa que discurre a través de los ganglios llegan los gérmenes y toxinas que se generan por infecciones en regiones próximas del cuerpo. Los ganglios linfáticos tienen por misión destruir esas sustancias ajenas al organismo, así como de poner en marcha los mecanismos de los que dispone el sistema inmunitario para luchar contra ellas. Por tanto, en un principio el aumento de tamaño de los ganglios no es mas que la respuesta inmunológica de estos frente a las distintas infecciones que puede sufrir nuestro cuerpo, por lo que no se han de considerar como un problema médico en si mismo.

 

Cualquier infección de las vías respiratorias superiores pueden cursar durante su evolución con una adenitis ganglionar. Las faringoamigdalitis, las sinusitis, las infecciónes de las vegetaciones, las otitis o las infecciones dentarias pueden cursar con la inflamación de los ganglios próximos. También infecciones cutáneas del cuero cabelludo o la cara son a veces origen de estas inflamaciones. La hiperreacitividad inmunitaria de los niños frente a las infecciones hace que las adenitis sean más frecuentes en ellos que en la población adulta. Y no es raro en los niños que residualmente persista un aumento no doloroso del tamaño de los ganglios durante bastantes semanas.

 

La administración de un antibiótico suele ser la norma cuando aparecen, aunque es más importante tratar adecuadamente el foco de origen. Ocasionalmente, cuando la infección tiene un curso muy virulento puede llegar un momento que en el ganglio se acumule pus y se forme un absceso. Dado el riesgo de extensión de la infección a zonas adyacentes a través del cuello es muy importante el estricto control de estos pacientes. Además de su ingreso hospitalario para un tratamiento antibiótico más agresivo a veces es necesario intervenir al paciente y drenar el pus.

 

Algunas infecciones profundas del cuello no tienen su origen en los ganglios, sinó que se deben a la extensión del pus a través de las estructuras cervicales. Esta situación es frecuente en las infecciones dentarias, y pueden llegar a ser especialmente peligrosas las que afectan a los dientes de la mandíbula inferior. La ausencia de barreras anatómicas que impidan la progresión del pus y la particular agresividad de estas infecciones las convierten en situaciones médicas potencialmente muy graves.

 

 

Ante una o varias adenopatías que presenten un curso crónico, sin resolución en un mes, es necesario siempre realizar un estudio diagnóstico exhaustivo. Además de descartar procesos tumorales que muchas veces dan la cara al aumentar de tamaño los ganglios cervicales, otras enfermedades infecciosas provocan inflamaciones ganglionares de carácter crónico. La tuberculosis, la toxoplasmosis, la brucelosis o las adenitis que pueden aparecer en pacientes enfermos de SIDA, son algunos ejemplos de estas infecciones con manifestaciones en los ganglios del cuello. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en su sospecha clínica para así poder dirigir nuestro estudio hacia las pruebas analíticas que las caracterizan, aunque ocasionalmente será necesario extirpar y analizar el ganglio para poder saber su origen.

 

2.- Adenopatías de causa tumoral. 

 

La persistencia de un bulto en el cuello durante más de dos semanas en una persona adulta, siempre debe ponernos en alerta sobre la posibilidad de que tenga un origen tumoral. Por tanto, es obligada la consulta a un otorrino ante tal circunstancia. Los ganglios, al igual que ocurre en las infecciones, reaccionan frente a las células tumorales que discurren a su través disueltas en la linfa. Estas células, que se han desprendido de tumores malignos próximos a estos ganglios, son atrapadas por el filtro que supone estas estructuras, desarrollándose el tumor en su interior y formando una metástasis ganglionar.

 

De manera característica, muchos de los tumores que afectan a la vía aero-digestiva superior y que se originan en la mucosa respiratoria que le envuelve (cavidad bucal, fosas y senos nasales, faringe o laringe) tienen alta potencialidad de extenderse a los ganglios linfáticos próximos. Sin embargo, cualquier otro tumor localizado en la piel de la cabeza y cuello o en los órganos contenidos en ellos (tiroides, glándulas salivares, etc) también pueden ser el origen de adenopatías metastásicas. Del otorrino dependerá descubrir el origen de las mismas por la clínica que presenta el paciente y utilizando las pruebas exploratorias de las que dispone (tomografía computerizada, resonancia magnética, ecografía,...). La punción del ganglio con el objetivo de analizarlo anatomo-patológicamente será a veces necesaria para llegar a un diagnóstico preciso de la enfermedad.

 

Mención aparte merecen los tumores que originariamente se desarrollan en los ganglios linfáticos o linfomas. Su diagnóstico preciso y su tratamiento depende de los hematólogos, pero no raras veces es el otorrino quien descubre la enfermedad. Siendo el cuello una región del cuerpo con multitud de ganglios linfáticos, no es extraño que sean estos los primeros en manifestarse en los pacientes enfermos de linfoma. También las amígdalas, las adenoides o la porción más posterior de la lengua están constituidos por tejido linfático, por lo que pueden verse afectados por enfermedades hematológicas como los linfomas.

 

3.- Bultos originados en órganos internos del cuello. 

 

3.1.- Glándula tiroides:

 

La aparición de bultos en la porción media del cuello por enfermedades de la glándula tiroides es muy común en nuestro medio. No es raro el hallazgo ocasional de nódulos en el interior del tiroides en pruebas radiológicas (ecografía, TC) solicitadas por otros motivos. El aumento generalizado o hipertrofia de la glándula tiroides (“bocio”) es muy frecuente en lugares donde escasea el yodo – esencial para la producción de la hormona tiroidea “tiroxina”- en la dieta, incrementando su tamaño para intentar compensar este déficit. Este bocio llamado endémico es relativamente frecuente en algunos países del tercer mundo que no han suplementado con yodo su dieta. En nuestro medio se debe a otros factores destacando la herencia o factores fisiológicos como la pubertad entre los más importantes. No suelen dar síntomas hasta que crecen lo suficiente como para ser detectados por el paciente, llegando incluso a provocar problemas compresivos de la traquea y disfonía.

 

El control médico del bocio es realizado por el endocrino y sólo cuando provocan alteración en la producción de hormonas tiroideas es necesario su tratamiento médico. Cuando producen un exceso de hormonas tiroideas (hipertiroidismo) se llama bocio multinodular tóxico, y se puede tratar con medicamentos antitiroideos (metamizol), con yodo radioactivo o con cirugía. El yodo radioactivo es captado selectivamente por el tiroides destruyendo las células hiperfuncionantes. En cuanto a la cirugía, la indicación de su extirpación (tiroidectomía) es muy flexible, y además de cuando provoque problemas locales por compresión o alteraciones hormonales que no se regulen con medicamentos, se hará cuando se espere o tenga un crecimiento rápido, o por deseo del paciente con fines cosméticos.

 

La enfermedad de Graves-Basedow es un tipo de bocio multinodular tóxico provocado por una respuesta inmunitaria anómala contra la glándula del propio paciente a consecuencia de lo cual se produce un aumento de la secrección de hormonas tiroideas, alteraciones en los ojos (“exoftalmos”) y problemas en la piel. También pueden existir bocios que cursen con disminución de la secreción de hormonas tiroideas (hipotiroidismo) como ocurre con la tiroiditis crónica o Enfermedad de Hashimoto, en la que el tratamiento se basará en administrar la hormona tiroidea tiroxina si se considera necesario.

 

Otras veces el aumento del tiroides o bocio depende del crecimiento de un nódulo aislado. El comportamiento hormonal de estos nódulos condiciona su tratamiento. Por lo general los nódulos que producen un exceso de hormonas (nódulos calientes o adenomas tóxicos) se tratan con yodo radiactivo, mientras que aquellos que no producen hormonas (nódulos fríos) se tratan con cirugía. La extirpación quirúrgica de la mitad de la glándula tiroides con el fin de analizar estos nódulos fríos es el procedimiento habitual ante la posibilidad de que se trate de un tumor maligno. Si el resultado es positivo para malignidad se procederá a extirpar el resto de la glándula. También se extirpará toda la glándula cuando haya un diagnóstico inicial de tumor maligno obtenido por la punción de un nódulo sospechoso en la ecografía.

 

3.2.- Glándulas salivares.

 

La saliva, aunque es producida de manera continua por las glándulas salivares, se excreta activamente ante la presencia de alimentos en la boca. El gusto, el olor e incluso la visión de los alimentos estimula su fabricación. Las glándulas salivares mayores son seis estructuras, tres a cada lado de la cabeza, situadas unas en la porción inferior de la boca (glándulas sublinguales), entre la encía inferior y la lengua, otras inmediatamente por debajo de la mandíbula inferior (glándulas submaxilares), y por último, las glándulas parótidas, situadas sobre el ángulo de la mandíbula por delante del conducto auditivo. También existen distribuidas por toda la mucosa de la cavidad oral y faringe pequeñas glándulas salivares denominadas menores. Las enfermedades sobre todo de las glándulas submaxilar y parótida se van a manifestar en forma de bultos que el paciente nota en el cuello.

 

 

 

 

 

La formación de cálculos en los conductos salivares (“sialolitiasis”) es una de las causas más comunes de inflamación de las glándulas salivares. Más frecuente en las submaxilares que en las parótidas, se manifiesta por una tumefacción dolorosa en la glándula afectada que se intensifica de forma típica con la ingesta del alimento (cólico salivar), momento en el que se produce la secreción de saliva, que al no poder salir de la glándula se acumula en su interior. Muchas veces el cálculo o piedra se puede palpar a través de la boca en el conducto excretor de la glándula, y no es raro que el cuadro se resuelva espontáneamente al expulsarse el cálculo. Cuando esto pasa el paciente nota la llegada de abundante saliva de sabor ácido a la boca junto con la resolución del cuadro. El tratamiento de esta enfermedad se basa en estimular la producción de saliva tomando alimentos ácidos (limón) y bebiendo mucha agua con la intención de “lavar” o disolver los cálculos. También se recomienda masajear la glándula para favorecer el drenaje. Si el cálculo es grande y se palpa a través de la boca se puede realizar su extracción quirúrgica con una sencilla intervención. Pero cuando estos procesos se repiten en el tiempo y condicionan la aparición de cambios inflamatorios crónicos en las glándulas puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la glándula.

 

Las inflamaciones secundarias a infecciones en las glándulas salivares se producen sobre todo en la parótida. Las paperas o parotiditis epidémica es una enfermedad contagiosa provocada por un virus que puede afectar a una o ambas parótidas. La vacuna triple vírica administrada a los niños previene la aparición de esta enfermedad y normalmente produce inmunidad de por vida. Sin embargo, todavía se observan brotes de la enfermedad en paises templados y de manera esporádica en adultos. De curso benigno, puede en raras ocasiones ser responsable de complicaciones graves (meningo-encefalitis, pancreatitis, inflamación testicular o sordera). En otras ocasiones se trata de una infección bacteriana aguda de la glándula parótida (“sialoadenitis aguda supurativa”) que afecta a personas con un estado de salud deteriorado (pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, alcohólicos, postoperados, etc), y en los que es preciso un tratamiento antibiótico de amplio espectro (amoxicilina más ácido clavulánico) administrado en casa o en el hospital vía venosa en función de la gravedad del cuadro.

 

Las glándulas salivares también pueden verse afectadas por tumores, y aunque no muy frecuentes es importante su diagnóstico y tratamiento precoz. Aparecen sobre todo en la glándula parótida y cuando lo hacen en la submaxilar siempre se ha de pensar en la posibilidad de que se trate de uno de los ganglios anexos a la glándula. Aunque la ecografía junto con la punción y análisis de la muestra nos aproxima a su diagnóstico, en muchas ocasiones sólo la exéresis parcial o total de la glándula parótida nos permitirá saber que tipo de tumor es a la vez que lo extirpamos.

 

4.- Bultos por alteraciones congénitas. 

 

Algunos bultos que se desarrollan en el cuello se originan por la persistencia de los restos embrionarios de las estructuras que lo forman. El quiste branquial es un bulto congénito del cuello que se desarrolla de vestigios que han quedado de las primitivas hendiduras branquiales, que al no cerrarse en el embrión originan un quiste de contenido líquido en el cuello. Suelen manifestarse en la segunda década de la vida tras un proceso infeccioso de las vías respiratorias superiores en forma de masas blandas en un lado del cuello que si se infectan se vuelven dolorosas y calientes. Aunque no siempre, pueden abrirse al exterior a la piel del cuello o internamente a la mucosa faríngea a través de conductos llamados fístulas. Dado su potencial riesgo de que la infección se extienda por el cuello su tratamiento es su completa extirpación a través de cirugía.

 

El quiste tirogloso tiene un origen congénito al igual que el branquial, y se debe a la permanencia de un conducto (conducto tirogloso) que une la glándula tiroides con la porción más interna de la lengua y que se reabsorbe durante la gestación en condiciones normales. A diferencia del anterior se desarrolla en la región cervical media a la altura del cartílago tiroides (“nuez de Adan” en el hombre) y asciende cuando el paciente deglute. Su aparición suele desencadenarse en las primeras décadas de la vida tras un proceso catarral y al igual que en el quiste cervical su tratamiento es quirúrgico.

  

 

La garganta en el niño. 

 

Infecciones de la garganta.

Infecciones de la laringe-traquea.

Alteraciones de la voz.

Infecciones de la garganta en el niño. 

 

Alrededor de la garganta existen estructuras tales como las anginas o amígdalas palatinas, las adenoides o vegetaciones y las amígdalas linguales que están constituidas por tejido linfoide, y que tienen por misión actuar como barrera defensiva frente a los gérmenes que a través de la boca o la nariz puedan introducirse en nuestro cuerpo. Éste conjunto de órganos forman el llamado “anillo linfático de Waldeyer”. Cuando los gérmenes llegan a través del aire y se ponen en contacto con la superficie mucosa que los tapiza, a través de un complejo mecanismo inmunológico se desencadenan una serie de procesos encaminados a elaborar las sustancias que han de luchar frente a esa infección, sobre todo los anticuerpos. La presencia de hendiduras o “criptas” en la superficie de estas estructuras, sobre todo en las anginas, y que funcionan como una especie de “sumideros” donde los gérmenes se ponen en contacto con las células linfáticas defensivas, también son los culpables del acantonamiento de los mismos con la consiguiente recurrencia de las infecciones amigdalares.

 

No hay que olvidar que la mayoría de los procesos catarrales de los niños, que tienen un carácter epidémico y que cursan con inflamación de la faringe son causados por una amplia variedad de virus (rinovirus, influenzavirus, adenovirus, etc). Dentro de las faringo-amigdalitis del niño producidas por bacterias interesa destacar por su frecuencia y trascendencia clínica la producida por el estreptococo del grupo A. Aunque es una infección que se puede desarrollar a lo largo de toda la vida tiene un pico de incidencia entre los 5 y los 6 años de edad. Cursa con dolor espontáneo de garganta y al tragar, malestar general, fiebre y escalofríos, otalgia referida y ganglios cervicales inflamados. La inspección de la boca revela unas amígdalas enrojecidas y agrandadas con puntos blanquecinos sobre su superficie que pueden llegar a confluir en una “membrana” de exudado purulento que la recubre por completo. Suelen afectarse las dos amígdalas a la vez, aunque no siempre.

 

La sospecha diagnóstica de la faringo-amigdalitis por estreptococo B-hemolítico del grupo A es clínica, aunque su confirmación diagnóstica sólo es posible con el cultivo de una muestra tomada de la faringe. Aunque este estudio es recomendado en muchos trabajos médicos, provoca un retraso en el tratamiento del orden de 48 a 72 horas hasta que se conoce su resultado, por lo que es difícil para un médico no administrar ninguna clase de antibiótico, sabiendo que es su solución más probable. La amoxicilina/penicilina es todavía hoy por hoy el tratamiento de elección, aunque en muchos pacientes la resistencia de algunos gérmenes al mecanismo de acción de estos antibióticos provoca que persistan los síntomas en el tiempo o que aparezcan recurrencias en el corto plazo. En estos casos es necesario administrar una amoxicilina con ácido clavulánico, ya que este si vence la resistencia de los gérmenes antes mencionados. La amigdalectomía está indicada cuando se repiten al menos 6 episodios en el último año o 3 episodios en cada uno de los dos últimos años.

 

 

Las complicaciones por amigdalitis aguda bacteriana pueden deberse a la extensión de la infección en regiones vecinas a las anginas o a la aparición de enfermedades sistémicas que afectan organos distantes en el cuerpo. Las primeras son los abscesos o acúmulos de pus que según su localización reciben distintos nombres (absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, etc). Su presencia obliga generalmente a evacuar el pus y a la administración intravenosa de un antibiótico potente que cubra todos los gérmenes que puedan estar implicados. Las enfermedades generales relacionadas con la amigdalitis son la escarlatina, la fiebre reumática y la glomerulonefritis. La escarlatina es una enfermedad infecciosa que aparece en niños de 4 a 8 años y que se manifiesta de manera típica por una erupción cutánea, lengua rojo brillante, adenopatías cervicales y una amigdalitis con dolor de garganta. Es producida por la liberación de una toxina (exotoxinas A) por el estreptococo. La fiebre reumática es una enfermedad grave que aparece en el 0’3% de los pacientes con amigdalitis por estreptococo B-hemolítico del grupo A. Se debe a una respuesta inmune anómala en el individuo que provoca que los anticuerpos generados contra la infección amigdalar “ataquen” los órganos del paciente. Aparece a las dos o tres semanas de la amigdalitis aguda y cursa con alteraciones cardiacas (valvulopatía), cutáneas (eritema), articulares (artritis) y cerebrales (corea de Sydenham). La glomerulonefritis es una inflamación del riñón poco frecuente que puede aparecer a la semana de la infección de amígdalas por el estreptococo.

 

 

 

Infecciones de la laringe-traquea en el niño. 

 

El 90% de las infecciones de vías respiratorias superiores que cursan con algún grado de obstrucción laríngea en el niño están causadas por una laringotraqueitis vírica o croup. Del 3% al 5% de todos los niños han tenido al menos un episodio, y de estos en el 5% se ha manifestado de forma recurrente. Estas cifras atestiguan la frecuencia de esta enfermedad, y aunque los síntomas suelen ser leves, hasta en un 10% de los casos la obstrucción llega a ser tan severa que el niño requiere hospitalización. Aparece el doble en niños que en niñas, sobre todo en el segundo año de vida, y se caracteriza por ruido inspiratorio, ronquera y tos perruna después de un catarro común. Esta clínica puede acentuarse hasta el punto de amenazar la vida del niño. El croup espasmódico es una entidad clínica que comparte características del croup viral pero que difiere de él por no aparecer tras una infección de vías respiratorias superiores, por ser generalmente nocturno y por ceder espontáneamente o al exponer al niño a un ambiente templado y humedo durante varias horas. El tratamiento del croup viral se basa en la utilización de corticoides que se podrán administrar por boca en su domicilio en los casos leves a moderados, pero que requerirá de hospitalización y administración intravenosa en los casos severos. También se administran nebulizaciones de un vasoconstrictor potente (epinefrina) en los casos más graves.

 

Ruido inspiratorio en el "croup":

 

La epiglotitis o supraglotitis es la infección de la porción superior de la laringe por el Haemophilus influenzae tipo B. Es una enfermedad obstructiva grave de la vía aérea superior que ha disminuido mucho su incidencia desde la instauración de la vacuna contra este germen, que es también responsable de meningitis en la infancia. Aunque rara, la gravedad y rápida evolución del cuadro obliga a un diagnóstico rápido con el fin de evitar un desenlace fatal. El niño se muestra irritable con mal estado general y fiebre alta. Tiene dolor de garganta intenso con dificultad respiratoria, ruido inspiratorio y babeo. De manera característica prefiere en la cama estar sentado con los brazos apoyados sobre ella y la cabeza inclinada hacia delante, posición en la que respira mejor. Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la visualización de la laringe en el quirófano. La radiografía lateral de cuello, aunque es muy ilustrativa, se duda de la conveniencia de su realización dada la gravedad y urgencia del cuadro. El tratamiento se basa en asegurar lo antes posible la vía aérea del niño, y hasta el momento en que se haga, preferentemente a través de una intubación oro o nasotraqueal con anestesia general, se deberán evitar todas aquellas situaciones que estimulen al niño o lo hagan llorar (extracción de sangre, separarlo de su madre,...) ya que estas maniobras podrían desencadenar un deterioro en su precario equilibrio respiratorio.

 

Finalmente, otra infección en el niño que afecta a la porción superior del tracto respiratorio y que cursa con obstrucción al paso del aire y que por tanto puede amenazar su vida es la traqueitis bacteriana o traqueitis exudativa. Esta enfermedad se considera una complicación de la laringo-traqueitis vírica o croup por sobreinfección bacteriana de la porción más superior de la traquea cursando con inflamación y formación de abundante exudado. Se manifiesta con la misma sintomatología que el croup viral, pero en vez de estabilizarse o mejorar con el tratamiento el niño sufre un rápido deterioro con aumento de la insuficiencia respiratoria, fiebre alta y apariencia séptica. A diferencia del croup no responde a las inhalaciones de epinefrina. El diagnóstico aunque es clínico se confirma con la exploración endoscópica de la vía aérea. Dada la severidad del cuadro el niño necesitará permanecer intubado en una UCI pediátrica hasta que responda al tratamiento antibiótico a altas dosis específico para esta infección.

 

 

Alteraciones de la voz en el niño. 

 

Las alteraciones de la voz en el niño pueden estar originadas por problemas orgánicos en los distintos aparatos que intervienen en la generación de la voz o por problemas funcionales.

 

Dentro de las lesiones orgánicas, las que afectan a la laringe son las que más modifican las cualidades sonoras de la voz del niño. Algunas lesiones como los nódulos o los pólipos, que al igual que en los adultos suelen estar originadas por un mal uso vocal, se tratan en los niños con terapia vocal (logopedia) y raramente con cirugía. Sin embargo, en los niños existen otras alteraciones orgánicas de carácter congénito que precisan de cirugía para su tratamiento. La presencia de una membrana mucosa que “salta” entre las dos porciones más anteriores de las cuerdas vocales (membrana laríngea), el cierre parcial posterior de la glotis o la presencia de una parálisis vocal son enfermedades que puede presentar el niño ya al nacimiento. Otras lesiones que requieren ser intervenidas y que el niño las adquiere después del nacimiento son la papilomatosis laríngea, un tumor benigno causado por el papilomavirus, el granuloma laríngeo, lesión inflamatoria que aparece en niños que han estado intubados o tumores localizados en la laringe.

 

 

Las alteraciones de la voz de causa funcional pueden ser debidos a la mutación fisiológica del tono de voz, como ocurre en la pubertad, la disfonía de origen psicológico por ansiedad o desordenes de personalidad, alteraciones por imitación o falta de aprendizaje. En todos estos casos para llegar al diagnóstico de disfonía funcional del niño es necesario descartar una causa orgánica como las anteriormente descritas con los procedimientos diagnósticos apropiados, tales como la endoscopia laríngea o la videoestroboscopia. En estos casos será necesario el abordaje combinado por un sicoterapeuta y por un logopeda para un tratamiento eficaz.

 

Mención aparte merece las alteraciones de la voz o el habla relacionadas con problemas localizados en el aparato resonador y articulador del habla. Así por ejemplo la hipertrofia adeno-amigdalar causa una voz nasal típica, o la presencia de un frenillo lingual origina dificultad para pronunciar ciertos sonidos que como la “RR” fuerte precisa que la lengua se eleve y se apoye contra el paladar. La solución terapéutica dependerá de cada caso, extirpación del frenillo lingual en el segundo o adeno-amigdalectomía en el primero.

  

Dr. Rafael Pérez
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